OBESIDADE
Introdução
A obesidade é uma doença em praticamente todos os países do mundo, que devido ao seu rápido crescimento e ao número de pessoas afetadas, vem adquirindo proporções epidemicas assustadoras. Devemos citar também que a prevalência da obesidade entre crianças e adolescentes em todo o mundo está crescendo em um ritmo alarmante, que alguns já chamam de pandemia. Hoje, a obesidade vem sendo um problema fundamental de saúde pública do mundo moderno. A obesidade ocasiona um risco aumentado de muitas doenças crônicas. Pacientes, com obesidade grave ou mórbida, tem esse risco suntuoso, com aumento expressivo da mortalidade. É exatamente a melhoria do conhecimento médico sobre o aumento das doenças que levam a mortalidade que acentua a necessidade de um tratamento médico.
Obesidade: o que é?
É uma condição que se caracteriza por um excesso de tecido adiposo( gordura) em relação a massa magra ( músculos, ossos e órgãos). A obesidade é resultado do consumo de uma quantidade de calorias maior que a que o corpo utiliza.
O excesso de peso afeta em torno de 40% da população adulta no Brasil, por isso é considerada um problema de saúde importante e por isso o tratamento orientado pelo especialista pode evitar o aparecimento de diversas doenças tais como: Diabetes, pressão alta, elevação nos níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides, e fator de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (infarto,angina, hipertensão arterial,distúrbio do colesterol, derrame cerebral, Apnéia do sono, cálculo biliar,diabetes, Osteoporose, gota, Varizes).
Na maioria dos casos os sintomas das doenças cardiovasculares não se apresentam até que a doença já tenha chegado num estado bem avançado.
Obesidade: causas?
É causada devido a um desequilíbrio , entre as calorias que são ingeridas sob a forma de alimentos e as calorias que são gastas para a pessoa realizar suas atividades habituais.
Se o individuo ingerir mais calorias que necessita, estas irão depositar sob a forma de gordura, e quanto maior for o depósito mais obesa será a pessoa.
Portanto, as maneiras que o individuo pode apresentar obesidade são as seguintes: come bastante e/ ou gasta pouca calorias e/ou tem maior facilidade de produzir gordura e/ ou tem dificuldade para queimar as gorduras.
As causas mais freqüentes são: de origem genética, Fatores Socioeconômicos, distúrbios psicológicos, depressão endógena, distúrbios endócrinos, maus hábitos alimentares associados a vida sedentária, etc
Origem genética: Hoje sabe-se que a obesidade é uma doença crônica multifatorial onde os fatotres genéticos e ambientais interagem. A influência genética contribui em mais de 30% do peso corpóreo, mas a contribuição pode ser maior ou menor em um indivíduo para outro. A obesidade apresenta tendencia de se acumular na familia. Estudos demonstram a probabilide dos filhos apresentarem obesidade: 7% quando pais com peso normal; 40% quando um dos pais for obeso; 80% quando ambos forem obesos.
Fatores Socioeconômicos: O baixo nível socioeconômico e principalmente a escolaridade provavelmente determinam hábitos alimentares e estilo de vida que desencadeiam a obesidade. Estes fatores têm uma forte influencia sobre a obesidade, pricipalmente entre as mulheres. Sabe-se que Estados Unidos, a obesidade é mais do que 2 vezes mais comum entre as mulheres pobres que entre as mulheres de um nível socioeconômico mais elevado. No entanto é nos países em desenvolvimento, onde a doença começa a registrar seus números mais temerosos. Quem poderia imaginar numa época em que a natureza humana tanto tem se preocupado com a escassez de alimentos e a subnutrição, a obesidade atingiria números tão alarmantes. No Brasil, estudiosos observam o fenômeno: há uma relevante diminuição da prevalência
da desnutrição nos últimos vinte anos, em comparação ao notável aumento dos casos de obesidade.
Disturbios Psicológicos: É elevada a ocorrência de transtornos emocionais em pessoas com problemas graves de obesidade. Muitas pessoas comem como resposta a emoções negativas como tristeza, tédio ou raiva. Os problemas emocionais podem, quase sempre desencadear comportamentos compulsivos e mesmo disturbios da imagem corporal, podendo de certo modo contribuir de forma total ou parcial para o inicio da obesidade. O mais freqüente é a depressão.
Adolescentes e adultos obesos são discriminados são discriminados em sua vida de estudante e no trabalho de maneira clara e esse empobrecimento sócio-econômico, social e afetivo parecem estar diretamente ligado à gravidade da obesidade, isto é quanto mais obesa for a pessoa , mais problemas psicológicos. Alguns estudos apontam que quanto maior o IMC ( Índice de Massa Corpórea), maior a freqüência de comportamento compulsivo alimentar ou episódio de bulimia.
Existem de fato riscos de o individuo cometer um ato de suicídio durante um episódio de quadro depressivo.
Devemos lembrar a existência do comer compulsivo( binge-eating) que pode ser descrito como um comportamento caracterizado por ingestão de alimentos com muita calorias, de forma compulsiva até o limite da capacidade do estomago e num espaço de tempo curto ( inferior a 2 horas). Durante os episódios de compulsão alimentar a pessoa ingere grandes quantidades de comida e sente que não consegue controlar o quanto está comendo.
Atividade Física: A atividade física reduzida ou a falta, é provavelmente uma das principais razões determinates da epidemia global de excesso de peso e obesidade em todas as faixas etárias, pricipalmente entre os indivíduos que vivem em sociedades abastadas.
O estilo de vida sedentário é uma das principais causas de aumento na incidencia de obesidade moderna, inclusive na população mais jovem.
Nos Estados Unidos, a obesidade é atualmente mais de duas vezes mais freqüente que em 1900, apesar da quantidade média de calorias consumidas diariamente tenha diminuído uns 10%. Os indivíduos sedentários necessitam de uma menor quantidade de calorias. O aumento da atividade física faz com que os indivíduos com peso normal comam mais, mas o mesmo pode não ocorrer em indivíduos obesos.
A atividade física é um fator atenuante quanto ao surgimento ou controle de transtornos metabólicos.
Para garantir um adequado controle de peso e da gordura corporal é necessário o envolvimento na atividade física durante toda a vida. A recomendação geral para a saúde é acumular no mínimo 30 minutos de atvidades moderadas no mínimo 5 dias na semana, de preferência diariamente. No caso de controle de peso em individuos com excesso de peso e obesidade o mínimo por dia passa a ser de 60 a 90 minutos por dia, de forma contínua ou acumulada pelo menos 5 dias por semana.
Hormonal: Raramente desequilíbrio hormonal causa obesidade
Lesão cerebral: Raramente, uma lesão cerebral (sobretudo do hipotálamo) pode acarretar obesidade. No entanto os medicamentos freqüentemente utilizados produzem aumento de peso. Eles incluem os corticosteróides (p.ex., prednisona), muitos antidepressivos e também a maioria dos outros medicamentos que são utilizados no tratamento.
Obesidade: quem apresenta
Há três formas para determinar a existência de obesidade central ou periférica:
1- O IMC (Índice de Massa Corpórea) foi criado pela OMS ( Organização Mundial de Saúde), depois de considerar a obesidade como doença e decidiu indicar o seu grau de severidade pelo IMC. É reconhecido como padrão internacional. Este índice é obtido pela divisão do seu peso (em Kg) pela sua altura ao quadrado (em metros). Portanto o IMC = peso/altura x altura.
Calcule o seu IMC:
| IMC | Categoria
| Risco de comorbidade
| Abaixo de 18,5
| Subnutrição | | de 18,5 a 24,9
| Peso normal
| Baixo | de 25 a 29,9
| Sobrepeso
| Moderado | de 30 a 34,9
| Obesidade I
| Alto | de 35 a 39,9
| Obesidade II
| Muito Alto
| Acima de 40
| Obesidade III
| Muitíssimo Elevado
|
Fórmula : Peso/Altura x Altura
Exemplo: uma pessoa de 1,60 m e 60 Kg
60 Kg : 1,60 m x 1,60 m = 23 (peso normal)
2- CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Está ligada ao depósito de gordura visceral, quanto maior a circunferência, maior o risco de co-morbidade aumentado
Homem 90 cm
Mulher 80 cm
3-RC/RQ
Estabelecer uma relação entre as medidas da cintura e do quadril. O resultado obtido não deve ultrapassar 0,90 no homem e 0,85 na mulher.
Atualmente, a simples medida da Circunferência Abdominal já é considerado, já está correlacionada com a obesidade visceral. Isso que dizer que a gordura não está localizada apenas embaixo da pele, mas também entre os órgãos internos. Lembrar que o grande perigo desta síndrome é a gordura visceral.
Fatores Relacionados ao Desenvolvimento: AS obesidade pode se denvolver de diferentes formas:
Endógena: relacionadas a problemas hormonais ou por doenças endócrinas correspondendo à 5%.
Exógena: associada à erro alimentar, vida sedentária e problemas emocionais, sendo 95% dos casos
Quanto à morfologia do tecido adiposo pode desnvolver por:
Hipertofia: a celula aumenta somente de tamanho ou o volume.
Hiperplasia: as celulas aumentam em número. É condição fisiológica quando este aumento faz parte do crescimento normal e quando este numero é acima do esperado, é uma condição fisiopatológica relacionado ao desenvolvimento da obesidade:
Primeiro ano de vida- hiperplasia acentuada;
De 1 a 10 anos- hiperplasia moderada;
Adolescência- hiperplasia acentuada;
Adulto- estabilidade ou hipertrofia;
Obesidade Severa- hipertrofia, mas pode ocorrer hiperplasia;
Emagrecimento- somente por hipotrofia( volume da celula).
Um aumento de tamanho e/ou da quantidade de células adiposas aumenta a quantidade de gordura armazenada no corpo. Os indivíduos obesos, sobretudo aqueles que se tornaram obesos durante a infância, podem ter até cinco vezes mais células adiposas do que aqueles que possuem um peso normal. Como o número de células não pode ser reduzido, o peso somente pode ser perdido através da redução da quantidade de gordura existente em cada celula.
Obesidade: tipos
A distribuição da gordura é um fator importantíssimo a ser observado.
Todo individuo necessita de gorduras em níveis normais, porém o acumulo desse excesso é diferente em cada pessoa. Segue os tipos de obesidade:
Andróide (tipo maçã): É achamada obesidade central. Deposita na região do tronco, podendo ser subcutânea ou visceral. A visceral ou intra-abdominal, por estar em contato com as vísceras a gordura se deposita mais acima do umbigo ( região abdominal) que por uma séries de mecanismos tem probabilidade de desenvolver doenças e levar a morte.
Ginóide (tipo pêra): Quando a gordura se deposita na parte inferior do corpo, como coxa e quadril, sendo menos ameaçadora e é mais comum no sexo feminino.
Fig. 1
Obesidade: formas clínicas
Podemos encontra varias formas de obesidade sem nenhuma alteração clínica, ou até mesmo com quadros gravíssimos.
Obesidade: comorbidades
Comorbidades são doenças desencadeadas ou agravadas pela obesidade.
Do ponto de vistas das complicações é uma das síndromes que causa mais doenças tanto físico quanto social. Segue alguns exemplos:
Pressão Alta
Diabetes tipo 2
Doenças articulares
Câncer, alguns tipos
Problemas respiratórios
Infarto do miocárdio Acidentes vascular cerebral
Problema psico-social
Obesidade: o filho pode apresentar?
A obesidade é uma doença genética, hereditária, isto é passa de pais para filho e também ambiental, devido maus hábitos de vida, alimentação incorreta e sedentarismo.
Chances do filho apresentar obesidade: 80% quando ambos os pais são obesos, 40% quando um dos pais é obeso, e 10% quando nenhum dos pais é obeso.
Obesidade:Tratamento dietético
Na maioria dos tratamentos dietéticos da obesidade está envolvido a redução da ingestão calórica.
A reducação alimentar é o tratamento dietético de escolha da obesidade. Deve ter como objetivo metas realistas quanto a velocidade de perda ponderal e quantidade de peso perdido. Orienta-se prescrição de dieta balanceadas de baixa calorias, dando enfase, primeiramente , a qualidade dos alimentos, seguindo modelo proposto pela pirâmide alimentar, com a intençção que a pessoa adquira critérios adequados de escolha, fazendo opções saudáveis dos alimentos.
Tratamento medicamentoso
Consiste na perda de peso gradual e continua visando a manutenção após ter alcançado o peso ideal obtido.
Os três pontos básicos para consiste mudança de hábitos alimentares , programa de atividade física e tratamento medicamentoso quando necessário.
Medicação ideal:
- Ser bem tolerada ( sem efeitos colaterais)
- Poder ser usada por longo prazo sem complicações
- Ser eficaz na redução e manutenção do peso
- Não causar dependência
- Ter custo aceitável
Obesidade: Tratamento cirúrgico
Cirurgia Bariátrica é o nome científico para o tratamento cirúrgico da obesidade.
A cirurgia bariátrica está indicada nas chamada obesidade mórbida, isto é quando o IMC > 40 Kg/m2 e quando o tratamento convencional não surtir efeito. A finalidade desta cirurgia é diminuir o tamanho do estomago para limitar a ingestão e absorção alimentar.
De acordo com as diretrizes estabelecidas, a cirurgia bariátrica é considerada como último recurso ao obeso. Na portaria, o Ministério da Saúde incorpora a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1766, do ano passado, ao definir em 18 anos a idade mínima para autorizar a realização da cirurgia. No entanto, a mesma resolução permite que idosos e jovens entre 16 anos e 18 anos possam ser operados, com a exigência de que precauções especiais e avaliação de custo benefício devem ser muito bem analisados. O paciente, para ter acesso ao procedimento, também deverá se enquadrar em algum dos critérios abaixo:
1) Apresentar Índice de Massa Corpórea igual ou superior a 40 kg/m². Para pacientes sem risco de morte, mas que comprovem tentativas de redução de peso, por dois anos, utilizando métodos que se mostraram ineficazes, como o acompanhamento nutricional, os exercícios físicos, etc;
2) Apresentar Índice de Massa Corpórea igual ou superior a 35 kg/m², associado à hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, doenças articulares degenerativas ou outras doenças determinadas pela obesidade com risco de morte;
Para calcular o IMC basta dividir o peso pela altura ao quadrado (IMC = peso / altura²).
Em todos os casos de cirurgia bariátrica recomenda-se o preenchimento pelo paciente e ou seus familiares concordando com a cirurgia.
Os tipos de cirurgias bariátrica que ainda são realizadas estão divididas em dois grupos:
Restritivas: quando o estomago é o único órgão a ser modificado. Existem várias técnicas que visam provocar a redução no espaço para o alimento dentro da cavidade gástrica, fazendo com que uma pequena quantidade de comida o paciente terá a sensação de saciedade e com isso irá reduzir a ingestão alimentar.
Atualmente as mais utilizadas são:
- Gastroplastia Vertical com Bandagem: desenvolvida em 1982, consiste no fechamento de uma porção do estômago através da sutura ou costura de suas paredes( diminuindo ou deixando um estômago muito reduzido) e restringindo a saída de alimentos do compartimento formado através de um anel de contenção. O orifício de saída de alimentos fica reduzido a 1,5 cm. Esta cirurgia pode apresentar resposta insatisfatória a longo prazo, porque o paciente pode aprender a burlar a técnica, ingerindo alimentos liquidos com muitas calorias e de rápida passagem no estomago( exemplos – leite condensados e Milk-shake). Fig. 2
- Balão intragástrico: esta técnica consite na colocação de um balão de silicone colocado dentro do estômago por via endoscópica, diminuindo o seu espaço interno e proporcionando uma sensação de saciedade constante. O objetivo da colocação do balão é fazer com que o o paciente perca peso antes da realização da cirurgia, diminuindo os riscos durante e pós operatório.Fig. 3
- Banda Gástrica ajustável por Vídeo: é uma técnica que consiste na implantação via laparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago, reduzindo a área qure funciona como reservatório de alimentos. Tal banda está conectada a um pequeno dispositivo colocado sob a pele e tem o tamanho do orifício de saída conforme a necessidade. É uma técnica menos eficaz que a anterior. Fig. 4
Mistas:porque, além do estômago, o intestino do paciente é também modificado. Neste grupo, além do fator que promove a restrição de alimentos, que provoca saciedade com pequena quantidade, também existe um fator disabsortivo, que é conseguido pela redução do local de absorção de nutrientes do intestino delgado. Isso é conseguido através do desvio do transito de alimentos do seu natural; com isso faz-se com que bolo alimentar encontre as enzimas digestivas mais adiante no intestino, com isso fica menos tempo em contato com a mucosa do intestino, portanto diminuído a sua absorsão. Os nutrientes que não forem absorvidos são eliminados pelas fezes.
São duas as técnicas mais conhecidas deste grupo, que diferem entre si quanto a predominância entre os componentes restritivos e disabsortivos.
- Cirurgia de Scopinario (Derivação Biliopancreática com Gastrectomia Distal): é uma técnica onde é retirada parte do estômago, fazendo com que o alimento passe diretamente para uma do intestino delgado. Com isso, as secreções provenientes da vesícula biliar e pancreática serão levadas a um alça intestinal mais distante, levando a uma menor absorção alimentar. Fig. 2.4
- Cirurgia de Fobi-Capella ( Derivação gástrica em “Y de Roux”): consiste em dividir o estômago em duas partes sem comunicação. A menor com volume não mais que 30 ml e ainda com a colocação de um anel, tornando ainda mais restritiva.O fator disabsortivo é menos freqüente vistom que a maior parte do intestino delgado não é manipulado, com isso permite que ocorra absorção da maioria dos nutrientes dos alimentos.
O bypass gástrico ou gastroplastia com derivação em "Y" de Roux ou, como é mais conhecida no Brasil, a Cirurgia de Capella, é o "procedimento de redução do estômago" mais utilizado nos Estados Unidos e no Brasil.Fig. 2.5
Fig. 2. 1 Gastroplasia vertical com bandagem
Fig.2.2- Balão intragástrico
Fig. 2.3 - Banda Gástrica ajustável por Vídeo
Fig.2.4 Cirurgia de Scopinario (Derivação Biliopancreática com Gastrectomia Distal)
Fig.2.5 Cirurgia de Fobi-Capella ( Derivação gástrica em “Y de Roux”)A ob
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